Медицинская конференция "Современные проблемы педиатрии. От ребенка к взрослому"

Заявка на участие в конференции

Фамилия	_________________________________________________
Имя	_________________________________________________
Отчество	_________________________________________________
Научная степень	_________________________________________________
Ученое звание	_________________________________________________
Место работы	_________________________________________________
Должность	_________________________________________________
Специальность	_________________________________________________

Почтовый индекс	_________________________________________________
Страна	_________________________________________________
Город	_________________________________________________
Улица, дом	_________________________________________________
Телефон (код)	_________________________________________________
Еmail	_________________________________________________

Форма участия::

[ ]	участие с публикацией тезисов /статьи
[ ]	участие с устным докладом
[ ]	участие со стендовым докладом
[ ]	участие без публикации

Проживание в гостинице (указать оплату)

Регистрационная карта подается совместно с тезисами или самостоятельно до 15 сентября

Информация о стоимости проживания участников:

Оплата проживания до1-го августа

Проживание, питание, дорога оплачиваются самостоятельно участниками конференции.

Используются технологии uCoz